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Analisi probabilistico-causale

Dalle premesse emerge che la diagnosi clinica viene effettuata tramite il metodo ipotetico-deduttivo, noto come DN^[1] (modello deduttivo-nomologico)^[2]. Tuttavia, questa rappresentazione non è realistica, in quanto le conoscenze mediche impiegate nel processo decisionale clinico raramente includono leggi deterministiche causali che consentono spiegazioni causali e, di conseguenza, la formulazione di diagnosi cliniche, soprattutto in ambito specialistico. Esaminiamo nuovamente il caso di Mary Poppins, tentando questa volta un approccio probabilistico-causale.

Prendiamo in considerazione un gruppo di Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle n} individui, inclusi quelli che lamentano dolore orofacciale generalmente associato a degenerazione ossea dell'articolazione temporo-mandibolare. Tuttavia, potrebbero esistere altre cause apparentemente non correlate. È necessario tradurre matematicamente la "rilevanza" che queste incertezze causali rivestono nel determinare una diagnosi.

La rilevanza causale

Per affrontare questa questione, consideriamo il grado di rilevanza causale Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle (cr)} di un evento Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle E_1} rispetto a un evento Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle E_2} , dove:

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle E_1} = pazienti con degenerazione ossea dell'articolazione temporo-mandibolare.
Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle E_2} = pazienti che hanno riportato dolore orofacciale.
Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle E_3} = pazienti senza degenerazione ossea dell'articolazione temporo-mandibolare.

La probabilità condizionata Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle P(A \mid B)} è usata per calcolare la probabilità che l'evento Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle A} si verifichi dato che l'evento Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle B} si è già verificato.

La rilevanza causale Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr} del campione Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle E_1} di pazienti si determina come:

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr = P(E_2 \mid E_1) - P(E_2 \mid E_3)}

dove:

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle P(E_2 \mid E_1)} indica la probabilità che alcune persone (tra Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle n} considerate) soffrano di dolore orofacciale causato dalla degenerazione ossea dell'articolazione temporo-mandibolare,

mentre

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle P(E_2 \mid E_3)} indica la probabilità che altre persone (sempre tra Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle n} considerate) soffrano di dolore orofacciale causato da altri fattori non legati alla degenerazione ossea dell'articolazione temporo-mandibolare.

Poiché tutte le probabilità suggeriscono che Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle P(A \mid B)} , il valore di Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr} sarà compreso tra Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle -1} e Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle 1} . I significati attribuibili a questo valore sono:

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr = 1} indica che l'unica causa di dolore orofacciale è la degenerazione ossea dell'ATM,

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr = -1} indica che la degenerazione ossea dell'ATM non è mai la causa del dolore orofacciale, ma sempre qualcos'altro,

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr = 0} indica che la probabilità che il dolore orofacciale sia causato dalla degenerazione ossea dell'ATM o da altri fattori è esattamente la stessa,

e, nei casi intermedi, più realistici:

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr > 0} indica che è più probabile che la degenerazione ossea dell'ATM sia la causa del dolore orofacciale,

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle cr < 0} indica che è più probabile che la causa del dolore orofacciale non sia la degenerazione ossea dell'ATM.

2° Approccio clinico

Figura 1: Paziente che riferisce "Dolore orofacciale emilaterale destro"
Figura 2: Stratigrafia dell'ATM del paziente che mostra segni di appiattimento condilare e osteofiti
Figura 3: Tomografia computerizzata dell'ATM
Figura 4: Assiografia del paziente che mostra un appiattimento del pattern masticatorio sul condilo destro
Figura 5: Schema interferente EMG. Tracce superiori sovrapposte corrispondenti al massetere destro, in basso al massetere sinistro.

Sia quindi Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle P(D)} la probabilità di identificare, nel nostro campione di Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle n} persone, individui che presentano gli elementi appartenenti all'insieme specificato Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle D={\delta_1,\delta_2,...,\delta_n}} . Per utilizzare le informazioni fornite da questo dataset, viene introdotto il concetto di partizione di rilevanza causale:

La partizione della rilevanza causale

Essendo Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle n} il numero di persone su cui dobbiamo condurre le analisi, se dividiamo questo gruppo, in base a determinate condizioni come spiegato di seguito, in Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle k} sottoinsiemi Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle C_i} con Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle i=1,2,\dots,k} , viene creato un cluster chiamato "set di partizioni" Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle \pi} .

Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle \pi = {C_1, C_2,\dots,C_k } \qquad \qquad \text{con} \qquad \qquad C_i \subset n ,}

dove il simbolismo Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle C_i \subset n} indica che la sottoclasse Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle C_i} è contenuta nel numero Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle n} .

Per poter definire la partizione Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle \pi} come partizione di rilevanza causale, deve possedere queste proprietà:

Per ogni sottoclasse Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle C_i} , la condizione deve essere che Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle rc=P(D \mid C_i)- P(D) \neq 0,} ovvero la probabilità di trovare nel sottogruppo Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle C_i} una persona che presenti i sintomi, i segni clinici e gli elementi appartenenti all'insieme Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle D={\delta_1,\delta_2,...,\delta_n}} . Una partizione causalmente rilevante di questo tipo viene definita omogenea. Ogni sottoinsieme Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle C_i} deve essere 'elementare', cioè non deve essere ulteriormente suddiviso in altri sottoinsiemi, poiché, in tal caso, non avrebbero rilevanza causale.

Assumiamo ora, ad esempio, che il campione di popolazione Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle n} , a cui appartiene la nostra paziente Mary Poppins, sia una categoria di soggetti dai 20 ai 70 anni. Supponiamo inoltre che in questa popolazione ci siano individui che presentano gli elementi appartenenti al set di dati Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle D={\delta_1,.....,\delta_n}} , corrispondenti alle prove di laboratorio menzionate e descritte in 'La logica del linguaggio classico'.

Supponiamo che in un campione di 10.000 soggetti dai 20 ai 70 anni abbiamo un'incidenza di 30 soggetti Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle p(D)=0.003} che presentano i segni clinici Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle \delta_1} e Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle \delta_4} . Abbiamo scelto di utilizzare questi dati per dimostrare il processo probabilistico perché in letteratura i dati relativi ai segni e sintomi clinici per i disturbi temporo-mandibolari variano ampiamente e presentano un'incidenza che riteniamo eccessivamente alta.

^[3]^[4]^[5]^[6]^[7]^[8]

Un esempio di una partizione con presunta probabilità in cui la degenerazione dell'ATM (Deg.TMJ) si verifica in combinazione con i disturbi temporomandibolari (TMD) sarebbe il seguente:


Failed to parse (MathML with SVG or PNG fallback (recommended for modern browsers and accessibility tools): Invalid response ("Math extension cannot connect to Restbase.") from server "https://wikimedia.org/api/rest_v1/":): {\displaystyle P(D\| Deg.TMJ \cap TMDs)=0.95 \qquad \qquad \; }	dove	$\mathbb {C} _{1}\equiv Deg.TMJ\cap TMDs$
$P(D\|Deg.TMJ\cap noTMDs)=0.3\qquad \qquad \quad$	dove	$C_{2}\equiv Deg.TMJ\cap noTMDs$
$P(D\|noDeg.TMJ\cap TMDs)=0.199\qquad \qquad \;$	dove	$C_{3}\equiv noDeg.TMJ\cap TMDs$
$P(D\|noDeg.TMJ\cap noTMDs)=0.001\qquad \qquad \;$	dove	$C_{4}\equiv noDeg.TMJ\cap noTMDs$

«Una partizione omogenea fornisce ciò che siamo abituati a chiamare Diagnosi Differenziale.»

Situazioni cliniche

Queste probabilità condizionali dimostrano che ciascuna delle quattro sottoclassi della partizione è causalmente rilevante per i dati del paziente $D={\delta _{1},.....\delta _{n}}$ nel campione di popolazione $PO$ . Date le suddette partizioni della classe di riferimento, abbiamo le seguenti situazioni cliniche:

$\mathbb {C} _{1}\equiv$ Mary Poppins $\in$ degenerazione dell'articolazione temporo-mandibolare $\cap$ Disturbi temporo-mandibolari
$\mathbb {C} _{2}\equiv$ Mary Poppins $\in$ degenerazione dell'articolazione temporo-mandibolare $\cap$ no Disturbi temporo-mandibolari
$\mathbb {C} _{3}\equiv$ Mary Poppins $\in$ no degenerazione dell'articolazione temporo-mandibolare $\cap$ Disturbi temporo-mandibolari
$\mathbb {C} _{4}\equiv$ Mary Poppins $\in$ no degenerazione dell'articolazione temporo-mandibolare $\cap$ no Disturbi temporo-mandibolari Per arrivare alla diagnosi finale sopra menzionata, abbiamo condotto un'analisi probabilistico-causale dello stato di salute di Mary Poppins, i cui dati iniziali erano $D={\delta _{1},.....\delta _{n}}$ .

In generale, possiamo fare riferimento a un processo logico in cui esaminiamo i seguenti elementi:

Un individuo: $a$
Il suo set di dati iniziale $D={\delta _{1},.....\delta _{n}}$
Un campione di popolazione $n$ a cui appartiene
Una probabilità di base $P(D)=0.003$

A questo punto, dovremmo introdurre argomentazioni troppo specialistiche che distoglierebbero il lettore dall'argomento principale, ma che hanno un'elevata importanza epistemica. Pertanto, cercheremo di estrarre il filo logico più semplice descritto nel concetto Analysandum/Analysans.

Nell'analisi probabilistico-causale di $D={\delta _{1},.....\delta _{n}}$ , si distinguono un paio delle seguenti forme logiche (Analysandum/Analysans):

Analysandum $=\{P(D),a\}$ : è una forma logica che contiene due parametri: la probabilità $P(D)$ di selezionare una persona che presenta i sintomi e gli elementi appartenenti all'insieme $D=\{\delta _{1},\delta _{2},...,\delta _{n}\}$ e il generico individuo $a$ incline a quei sintomi.

Analysan $=\{\pi ,a,KB\}$ : è una forma logica che contiene tre parametri: la partizione $\pi$ , il generico individuo $a$ appartenente al campione di popolazione $n$ e la $KB$ (Conoscenza di base), che comprende un insieme di affermazioni di probabilità condizionata superiori a $n>1$ .

Ad esempio, si può concludere che la diagnosi definitiva sia la seguente:

$P(D|Deg.TMJ\cap TMDs)=0.95$

significa che la nostra Mary Poppins ha il 95% di probabilità di soffrire di Disturbi Temporo-Mandibolari (TMD), in quanto presenta una degenerazione dell'articolazione temporo-mandibolare oltre ad altri indicatori positivi inclusi nel set di dati $D={\delta _{1},.....\delta _{n}}$ .

↑ Sarkar S, «Nagel on Reduction», in Stud Hist Philos Sci, 2015».
PMID:26386529
DOI:10.1016/j.shpsa.2015.05.006
↑ DN model of scientific explanation, also known as Hempel's model, Hempel–Oppenheim model, Popper–Hempel model, or covering law model
↑ Pantoja LLQ, De Toledo IP, Pupo YM, Porporatti AL, De Luca Canto G, Zwir LF, Guerra ENS, «Prevalence of degenerative joint disease of the temporomandibular joint: a systematic review», in Clin Oral Investig, 2019».
PMID:30311063
DOI:10.1007/s00784-018-2664-y
↑ De Toledo IP, Stefani FM, Porporatti AL, Mezzomo LA, Peres MA, Flores-Mir C, De Luca Canto G, «Prevalence of otologic signs and symptoms in adult patients with temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis», in Clin Oral Investig, 2017».
PMID:27511214
DOI:10.1007/s00784-016-1926-9
↑ Bonotto D, Penteado CA, Namba EL, Cunali PA, Rached RN, Azevedo-Alanis LR, «Prevalence of temporomandibular disorders in rugby players», in Gen Dent».
PMID:31355769
↑ da Silva CG, Pachêco-Pereira C, Porporatti AL, Savi MG, Peres MA, Flores-Mir C, De Luca Canto G, «Prevalence of clinical signs of intra-articular temporomandibular disorders in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis», in Am Dent Assoc, 2016». - PMCID:26552334
DOI:10.1016/j.adaj.2015.07.017
↑ Gauer RL, Semidey MJ, «Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders», in Am Fam Physician, 2015».
PMID:25822556
↑ Kohlmann T, «Epidemiology of orofacial pain», in Schmerz, 2002».
PMID:12235497
DOI:10.1007/s004820200000

[:1-1] Sarkar S, «Nagel on Reduction», in Stud Hist Philos Sci, 2015».
PMID:26386529
DOI:10.1016/j.shpsa.2015.05.006

[2] DN model of scientific explanation, also known as Hempel's model, Hempel–Oppenheim model, Popper–Hempel model, or covering law model

[:2-3] Pantoja LLQ, De Toledo IP, Pupo YM, Porporatti AL, De Luca Canto G, Zwir LF, Guerra ENS, «Prevalence of degenerative joint disease of the temporomandibular joint: a systematic review», in Clin Oral Investig, 2019».
PMID:30311063
DOI:10.1007/s00784-018-2664-y

[:3-4] De Toledo IP, Stefani FM, Porporatti AL, Mezzomo LA, Peres MA, Flores-Mir C, De Luca Canto G, «Prevalence of otologic signs and symptoms in adult patients with temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis», in Clin Oral Investig, 2017».
PMID:27511214
DOI:10.1007/s00784-016-1926-9

[:4-5] Bonotto D, Penteado CA, Namba EL, Cunali PA, Rached RN, Azevedo-Alanis LR, «Prevalence of temporomandibular disorders in rugby players», in Gen Dent».
PMID:31355769

[:5-6] Silva CG, Pachêco-Pereira C, Porporatti AL, Savi MG, Peres MA, Flores-Mir C, De Luca Canto G, «Prevalence of clinical signs of intra-articular temporomandibular disorders in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis», in Am Dent Assoc, 2016». - PMCID:26552334
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[:6-7] Gauer RL, Semidey MJ, «Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders», in Am Fam Physician, 2015».
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[:7-8] Kohlmann T, «Epidemiology of orofacial pain», in Schmerz, 2002».
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