Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema masticatorio

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Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema masticatorio

Riassunto

Il modello qui presentato, ovviamente, è notevolmente complesso perché in questo contesto è stata presentata solo la procedura concettuale da seguire: vedremo più avanti nel corso della lettura che il tutto si concretizzerà in un'interessante modellazione delle risposte elettrofisiologiche del trigemino da cui un verrà creato un modello clinico mesoscopico, di cui possiamo già anticipare il nome: Index $\Psi$Attraverso questo Indice $\Psi$, potremmo valutare in dettaglio e rapidamente, lo stato del sistema trigemino, nonché valutare se il paziente è in 'Normocclusione' o in 'Malocclusione' ma soprattutto poter fare una diagnosi differenziale tra patologie organiche strutturali e funzionali. Troppo spesso, purtroppo, si assiste a classificare una patologia in base alla sintomatologia ma quest'ultima è comunque un evento molto movimentato per un'ampia gamma di disturbi organici e potrebbe portare a una diagnosi errata.

 

Article by  Gianni Frisardi

 

Introduzione

Dopo un percorso lessicale riguardante lo status quo nel campo della diagnostica del sistema masticatorio, a volte apparentemente fuori tema, siamo giunti allo stadio in cui tutti i discorsi si cristallizzano nella pratica clinica e quindi cercheremo di spiegare il perché di tanta dialettica lunghezza.

In primo luogo, possiamo difendere questa strategia di esposizione concettuale con la difficoltà del cambiamento di mentalità che è generalmente innato nell'essere umano, come spiega così chiaramente Kuhn nella sua filosofia scientifica dei 'Paradigmi'. Ci ha insegnato che i nuovi paradigmi, vale a dire la 'Scienza Straordinaria', generano tenaci oppositori alla loro accettazione. Anche questo è giustificabile, perché ci sono una miriade di narratori in giro, anche se è anche vero che i nuovi paradigmi destabilizzano il potere acquisito ed è per questo che vengono spesso rifiutati anche da ambienti culturali confermati.

Detto questo, però, il fatto è che qui è coinvolto un essere umano chiamato 'Paziente', e la restrizione del campo culturale e progressista non va a scapito dell'uomo di potere (un professore, un politico, . ..) ma esclusivamente del paziente. Poiché il progetto segue la filosofia Feyerabend, come già detto nelle pagine precedenti, Masticationpedia mostra tutto il suo pensiero scientifico leale, democratico ed etico con idee, fatti e casi clinici, il resto sarà tempo per giudicare la veridicità del progetto.

Errori e cause

Gli errori medici diagnostici tanto quanto gli assiomi su cui si basano i modelli terapeutici sono in continuo contrasto tra i titani della scena clinica scientifica come sottolineano alcuni studi sull'argomento:

• La mancanza di nomenclatura standardizzata e la sovrapposizione di definizioni di errori medici ha ostacolato l'analisi, la sintesi e la valutazione dei dati.
• Il processo diagnostico è collaborativo e coinvolge il paziente, il medico, il sistema sanitario e i suoi vari stakeholder
• I fattori che contribuiscono all'errata diagnosi includevano conoscenze e abilità del dentista, tempo inadeguato, mancanza di comunicazione tra colleghi e pregiudizi cognitivi come la chiusura prematura basata sull'esperienza precedente. Alcuni partecipanti hanno percepito che un errore si verifica solo quando la scelta del trattamento porta a un danno. Le strategie suggerite dai partecipanti per prevenire questi errori richiedevano un tempo adeguato per indagare su un caso, formare gruppi di studio, aumentare la comunicazione e porre maggiore enfasi sulla diagnosi differenziale.

Questi tre riferimenti bibliografici sono bastati per estrapolare alcuni concetti essenziali come:

• nomenclatura standardizzata, che presuppone la necessità di metodologie formali, come nelle scienze matematiche e fisiche, e non di modelli soggettivi e/o esclusivamente descrittivi.
• il processo diagnostico inteso come un 'Osservabile' in cui sono coinvolti più elementi, quali l'osservatore, lo strumento di misura, il paziente oltre alla capacità di interpretare il linguaggio verbale e decodificare il segnale crittografato del sistema osservato;
• porre maggiore enfasi sulla diagnosi differenziale, elemento chiave che cercheremo di dimostrare in pratica con alcuni casi citati nei capitoli precedenti.

Un linguaggio coerente

Queste citazioni e domande ci hanno portato a una descrizione più appropriata e approfondita degli argomenti trattati nei capitoli precedenti, perché non si può parlare di nomenclatura standardizzata, processo diagnostico e diagnosi differenziale senza parlare di:

• Epistemologia della conoscenza

L'epistemologia (dal greco ἐπιστήμη, epistème, "conoscenza certa" o "scienza", e λόγος, logos, "discorso") è quella branca della filosofia che si occupa delle condizioni in cui si può ottenere la conoscenza scientifica e dei metodi per raggiungerla conoscenza. Il termine indica specificamente quella parte della gnoseologia che studia i fondamenti, la validità ei limiti della conoscenza scientifica.

Infatti, un valore pressoché illimitato è stato dato a un test statistico come $P-value$ e ai dati statistici di una 'Probabilità Classica' basata sul Teorema di Bayes (di cui parleremo nei prossimi capitoli) per poi assistere ad un freno relativo sull'argomento $P-value$ e tutto ciò è 'Epistomologia', tutto ciò quasi spontaneamente ha messo in luce un altro passaggio fondamentale quello dell' 'Interdisciplinarietà', fenomeno che solo con grande sforzo viene riconosciuto importante quanto le discipline specialistiche.

• Interdisciplinarità

Il paradigma filosofico alternativo proposto, chiamato "Paradigma ingegneristico della scienza", implica ipotesi filosofiche alternative su aspetti quali lo scopo della scienza, il carattere della conoscenza, i criteri epistemici e pragmatici per l'accettazione della conoscenza e il ruolo degli strumenti tecnologici. Di conseguenza, i ricercatori hanno bisogno dei cosiddetti 'scaffold metacognitivi' per aiutare nell'analisi e nella ricostruzione di come la "conoscenza" è costruita in diverse discipline. Proprio questi 'scaffold metacognitivi' hanno permesso di considerare un'esigenza importante nella diagnostica quella della 'conoscenza di base' che tende a ridurre la vaghezza e l'ambiguità della logica del linguaggio medico.

La ricerca di base è tutt'altra cosa rispetto alla ricerca basata sul progresso industriale e sociale a volte in conflitto tra loro nel senso che non sempre la ricerca industriale termina in un benefit sociale.

• Logica di linguaggio medico

Queste premesse ci hanno condotto alla descrizione di modelli di 'logica fuzzy' in cui la 'Conoscenza di base' è stratificata a più livelli del contesto in molteplici discipline, accrescendone la capacità di diagnosi differenziale. Tutto questo è 'Logica del linguaggio medico' con cui abbiamo seguito l'iter diagnostico della nostra povera paziente 'Mary Poppins' che per 10 anni sperava in una diagnosi certa nonostante i vari tentativi di proposizioni clinico-scientifiche in ambito odontoiatrico e neurologico:

Proposizioni nel contesto odontoiatrico

$\delta _{1}=$ Referto radiologico positivo dell'ATM in Figura 2

$\delta _{2}=$ Referto radiologico CT positivo dell'ATM in Figura 3

$\delta _{3}=$ Referto assiografico positivo dei tragitti condirai in Figura 4

$\delta _{4}=$ Asimmetria del pattern interferenziale EMG in Figura 5

Proposizioni nel contesto neurologico

${\gamma _{1}}=$ Jaw jerk in Figura 6

${\displaystyle \gamma _{2}}=$ Periodo silente meccanico masserterino in Figura 7

${\displaystyle \gamma _{3}}=$ ipertrofia del massetere destro da CT cranica in Figura 8

Proposizioni nel contesto odontoiatrico

• 

  Figura 1: Paziente in ingresso al Dipartimento di Neuro Gnatologia Funzionale che riferisce da 10 anni dolore orofacciale emilaterale destro con precedente diagnosi di Disfunzione Temporomandibolare.

• 

  Figura 2: $\delta _{1}=$ Stratigrafia dell'ATM del paziente che mostra segni di appiattimento condilare e osteofiti

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  Figure 3: $\delta _{1}=$ Computed Tomography of the TMJ showing the flattening of the TMJ

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  Figura 4: $\delta _{1}=$ Assiografia del paziente che mostra un appiattimento del pattern masticatorio sul condilo destro

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  Figura 5: $\delta _{2}=$ Pattern interferenziale EMG. Tracce superiori sovrapposte corrispondenti al massetere destro, in basso al massetere sinistro.

Proposizioni nel contesto neurologico

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  Figura 6: ${\gamma _{1}}=$ Jaw jerk rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri destro (tracce superiori) e sinistro (tracce inferiori)

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  Figura 7: $\gamma _{2}=$ Periodo di silenzio meccanico rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri di destra (tracce sovrapposte superiori) e di sinistra (tracce sovrapposte inferiori)

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  Figura 8: $\gamma _{3}=$ La TC mostra un'evidente ipertrofia del massetere destro

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  Figura 9: Paziente in uscita dal Reparto di Neuro Gnatologia Funzionale dopo 1 settimana con diagnosi differenziale di 'Spasmo Emimasticatorio'

Qualsiasi collega, anche se di ottima preparazione clinica nel proprio esclusivo contesto scientifico odontoiatrico, avrebbe avuto notevoli difficoltà a fare una diagnosi differenziale tra 'Disturbi Temporomandibolari' e 'Danno Neuromotorio' senza implementare le sue 'conoscenze di base' sul fenomeno esclusivamente neurofisiologico della Synaptic trasmissione nel capitolo dedicato. Ecco, infatti, i limiti della $P-value$, probabilità classica e processi statistici di Bayes riferiti a contenuti specifici della disciplina in esame.

• Il codice criptato inviato dal sistema trigeminale, quello da decriptare, era:

«Trasmissione Efaptica»
(ne discuteremo ampiamente nel capitolo "Spasmo emimasticatorio")

Le già gravi complessità della realtà medica, di una logica ambigua e vaga del linguaggio, sono aggravate da ulteriori problemi legati alla peculiare interpretazione dei fenomeni, approccio sostanzialmente dicotomico: un fenomeno che sia fisico, chimico o biologico può essere interpretato attraverso una mentalità deterministica (causa/effetto) che rientra in una probabilità classica, oppure attraverso una descrizione esclusivamente probabilistica della realtà, chiamata 'probabilità quantistica'.

Dopo queste considerazioni, abbiamo proposto di simulare una sovrapposizione di stati in un sistema, partendo a priori dalla solida convinzione che un soggetto asintomatico sia contemporaneamente sano e malato, fino a misurare lo “Osservabile” attraverso misurazione. Tralasciando le diverse interpretazioni possibili, il crollo del pensiero ortodosso sarà causato dalla sua interazione con un oggetto di misura macroscopico; cioè quando questo 'Osservabile' viene osservato dall'osservatore.

Abbiamo quindi generato un 'Osservabile' (che include lo stato fisico del sistema stesso), un osservatore e uno strumento di misura.

Introduzione alla diagnostica di tipo quantistico

Come già descritto nei capitoli dedicati, la strategia quantistica riguarda esclusivamente l'aspetto epistemologico e probabilistico, e non ha alcuna correlazione con le caratteristiche tipiche della fisica delle particelle quantistiche, sebbene estrapoli la matematica probabilistica. Per essere precisi, la formula $\psi (t_{1})=|1\rangle |vivo\rangle +|0\rangle |morto\rangle$non è completo: dobbiamo moltiplicare ogni termine a destra dell'equazione per un numero. Il numero indica la 'probabilità' che l'evento specifico si verifichi, la formula completa sarà quindi:

$\psi (t_{1})={\sqrt {p_{1}}}|1\rangle |vivo\rangle +{\sqrt {p_{0}}}|0\rangle |morto\rangle$

Il numero indica la probabilità (radice quadrata) che si verifichi l'evento specifico.

Facciamo un esempio che ci riporta più vicino al campo medico:

Se l'evento $|1\rangle |sano\rangle$ ha una probabilità del 50% di verificarsi e l'evento $|0\rangle |malato\rangle$ deve verificarsi al 50%, quindi la formula diventa (meno fattori di fase)

$\psi (t)={\sqrt {5}}0\%|1\rangle |sano\rangle +{\sqrt {5}}0\%|0\rangle |malato\rangle$

che in termini matematici più esatti si trasforma in

$\psi (t)={\sqrt {0}}.5|1\rangle |sano\rangle +{\sqrt {0}}.5|0\rangle |malato\rangle$

In questo modo si deducono altri due limiti delle misurazioni diagnostiche di laboratorio: quello di $K_{brain}$ valori analoghi al principio di 'Indeterminazione di Heisenberg', el'incompatibilità tra probabilità classica vs probabilità quantistica che sostanzialmente gettano indecisione sull'interpretazione dei fenomeni clinici e diagnostici.

Un esempio pratico

Dedichiamo un po' di tempo a dare un'occhiata a questo esempio:

Livello in entrata

Malocclusione

Normocclusione

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  Figure 10a: Paziente in ingresso nel reparto di Neuro Gnatologia Funzionale indirizzato dai colleghi per un trattamento ortodontico. Dal punto di vista ortodontico sarebbe irriverente non considerare il paziente in stato di 'malocclusione'. Secondo i canoni ortodontici, si tratta di un caso che deve essere trattato sia ortodonticamente che chirurgicamente per ripristinare un'ipotetica 'Normocclusione'; tuttavia, vedremo che la realtà è ben diversa

• 

  Figure 10b: Un secondo paziente in ingresso nel reparto di Neuro Gnatologia Funzionale, indirizzato dai colleghi per una riabilitazione protesica delle edentule presenti, dopo essere stato trattato chirurgicamente con un intervento ortognatico bimascellare. Lo stato occlusale del paziente erano state considerate dai colleghi in una condizione di 'Normocclusione', tuttavia, vedremo anche in questo caso che la realtà è ben diversa.

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  Figure 11a: Determinazione della simmetria anatomica (strutturale o organica) del sistema nervoso motorio trigemino del paziente in figura 1 con Malocclusione. L'area del grafico (latenza-ampiezza) fornisce per il lato destro il valore di 13,15 mV/ms, per il lato sinistro un valore di 13,60 mV/ms

• 

  Figure 11b: Determinazione della simmetria anatomica del sistema nervoso del paziente "figura 1 malocclusione". L'area del grafico (latenza-ampiezza) fornisce per il lato destro il valore di 9,7 mV/ms per il lato sinistro un valore di 9,69 mV/ms.

• 

  Figure 12a: Determinazione della componente funzionale del Sistema Nervoso Centrale. I risultati per la malocclusione del paziente 1 mostrano un'area di 1,34 mV/ms e 1,46 mV/ms rispettivamente sul massetere destro e sinistro. Ciò mostra una asimmetria tra lati di solo 8,2%.

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  Figure 12b: Determinazione della componente funzionale del Sistema Nervoso Centrale. I risultati per il paziente 2 (normocclusione) mostrano un'area di 1,37 mV/ms e 0,13 mV/ms rispettivamente sul massetere destro e sinistro. Questo mostra una asimmetria tra lati di oltre il 90%.

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  Figure 13a: Esecuzione del periodo di silenzio meccanico che mostra una perfetta simmetria sia nella latenza che nella durata, nonché un'area integrale post-inibitiva ben rappresentata.

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  Figure 13b:Mancanza del periodo di silenzio meccanico masseterino su entrambi i lati che dimostra l'evidente mancanza di reclutamento dei motoneuroni da instabilità occlusale.

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• 

  Figure 14a: Primo paziente in 'uscita' dal reparto di Neuro Gnatologia Funzionale con diagnosi di 'Dimorfismo occlusale' e non di 'Malocclusione'

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  Figure 14b: Secondo paziente in 'uscita' dal reparto di Neuro Gnatologia Funzionale con referto di grave 'Malocclusione' da trattare immediatamente.

Livello in uscita:

Normocclusione

Malocclusione

Alla fine, dopo aver in qualche modo considerato critiche le certezze assiomatiche ed i significati deterministici in un contesto diagnostico come lo $P-value$ ed avendo proposto un modello di 'probabilità quantistica' che a grandi linee segue il percorso del Teorema di Bayes aggiungendo un elemento di interferenza (vedi Khrennikov) nel capitolo dedicato, sorge ovviamente un dubbio amletico

«Essere sani o non essere sani, questo è il dilemma»

Verso un modello

Il modello qui presentato, ovviamente, è notevolmente complesso perché in questo contesto è stata presentata solo la procedura concettuale da seguire: vedremo più avanti nel corso della lettura che il tutto si concretizzerà in un'interessante modellizzazione delle risposte elettrofisiologiche del trigemino da cui verrà creato un modello clinico mesoscopico, di cui possiamo già anticipare il nome: 'Indice $\Psi$'. Attraverso questo Indice $\Psi$ saremo in grado di valutare in dettaglio e rapidamente, lo stato del sistema trigeminale nonché di valutare se il paziente è in 'Normocclusione' o in 'Malocclusione'

Detto questo, però, c'è una precisazione da fare per non cadere in malintesi quali:

«Allora non trattiamo più nessuno»

Beh, questa non è affatto la morale della favola, diremmo invece:

«Sì, certo, continueremo a curare i pazienti, ma ora lo faremo sapendo cosa stiamo facendo da un punto di vista neurofisiologico.»

Un altro esempio

Solo per completezza.

La figura 15a mostra il secondo paziente precedentemente presentato sottoposto a chirurgia ortognatica; ad un primo controllo elettrofisiologico mostrò un'ampia asimmetria dei riflessi, con assenza del periodo silente masseterino. Questo ci ha portato, quindi, a confermare uno stato occlusale di 'Malocclusione'. Ciò potrebbe dar luogo ai suddetti malintesi perché, in realtà, l'ortognatico non potrà mai rispettare le condizioni neurofisiologiche in modo adeguato: gli interventi sono complessi e devono essere eseguiti in una condizione di curarizzazione che annulli la componente neuromotoria.

Il chirurgo maxillofacciale, quindi, ha intrinsecamente un limite critico: l'annullamento della componente neuromotoria, e tuttavia deve necessariamente seguire i canoni anatomici e occlusali. Il fatto è che, frequentemente, le condizioni anatomiche e neuromotorie coincidono, restituendo un modello perfettamente riuscito dal punto di vista estetico, funzionale e neuromuscolare; ma a volte le condizioni pre e operative si rivelano incongrue a tale fine.

La posizione occlusale, e quindi la 'Relazione Centrica', dipendono necessariamente dalla posizione spaziale dell'ATM e della mandibola dopo la riduzione chirurgica. Le procedure di finalizzazione, quindi, attraverso manovre anatomiche (manuali), come le registrazioni centriche, restituiranno necessariamente la posizione spaziale apprezzata in figura 15b.

• 

  Figura 15a: Secondo paziente in uscita dal reparto di Neuro Gnatologia Funzionale con referto di 'Malocclusione' grave da trattare immediatamente.

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  Figura 15b: Dettaglio di ingrandimento maggiore per visualizzare la posizione incisale mandibolare dopo l'intervento ortognatico

• 

  Figura 15c: Dettagli a maggiore ingrandimento per visualizzare lo spostamento della posizione incisale mandibolare attraverso la "Registrazione Centrica neuro-evocata"

Come accennato in precedenza, per ogni problema va trovato il codice da decriptare ed in questo caso è la curarizzazione che ha cancellato la componente neuromotoria; di conseguenza, è da qui che bisogna partire per recuperare quest'ultima.

Effettuando una registrazione Centric neuro evocata attraverso una tecnica di 'Stimolazione Elettrica Transcranica' delle radici motorie trigeminali, la posizione spaziale mandibolare corrisponderà alla componente neuromotoria ed il risultato, inconfutabile, sarà quello in figura 15c.

Come si vedere, il 'Neuro Evoked Centric' ha ristabilito la componente neuromotoria precedentemente persa con la curarizzazione, con uno spostamento di 3 mm della mandibola verso destra del paziente.

«Se il paziente fosse stato trattato in 'Relazione Centrica manuale', alla dimissione del paziente dai reparti maxillo-facciali, avremmo avuto un ottimo risultato estetico ed occlusale in un 'Disastro Neuromotorio'»

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particularly focusing on the field of the neurophysiology of the masticatory system
 

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