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Occlusione e Postura

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Occlusione e Postura

Riassunto

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In questa sezione di Masticationpedia tratteremo un argomento molto discusso nel campo delle riabilitazioni protesiche e nella diagnosi dei disturbi orofacciali compreso le Disfunzioni Temporomandibolari. Come vedremo c'è una linea di demarcazione tra i sostenitori della correlazione tra sistemi postulai e trigeminali e coloro che confutano questa correlazione. Al di là di chi avrà nel tempo ragione bisognerebbe sempre essere molto attenti nella valutazione dei sintomi e dei segni clinici che riportano i pazienti e non farsi influenzare da assiomi più o meno alla moda che possono generare errori anche gravi nella diagnosi differenziale come nel caso clinico che presenteremo di seguito.  

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Article by  Gianni Frisardi

 

Introduzione

Come introduzione alla sezione di capitoli riguardanti la 'Occlusione e Postura' possiamo riportare in parte una sintesi di Monika Nowak et al. [1] su cui faremo le prime riflessioni concettuali segnalate dal nostro Linus pensieroso.

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La postura è intesa come la posizione del corpo umano e il suo orientamento nello spazio che richiede l'analisi e l'integrazione degli stimoli provenienti da tre sistemi: visione, vestibolare e propriocezione.[2][3] Nel corso degli anni sono state fatte numerose osservazioni sui fattori che influenzano la stabilità posturale. [4][5][6][7][8] Il ruolo del sistema craniomandibolare viene ora sempre più analizzato in relazione ad esso. [9][10][11][12] Molte teorie tentano di spiegare l'associazione tra l'organo masticatorio e la postura, comprese le catene miofasciali, l'attivazione o la disattivazione del sistema trigeminale e la successiva interazione nel tronco encefalico.[13][14][15] Tuttavia, questo è un argomento controverso nella comunità scientifica.

Ci sono prove sia a sostegno di tale relazione[16][17][18][19][20][21] sia a confutazione di essa.[22][23][24][25]

Contenuti a sostegno della correlazione

Gli autori, che riconoscono le associazioni tra i sistemi in questione, danno due indicazioni per le possibili interazioni. Il primo indicato come 'disturbi ascendenti', si riferisce alla situazione in cui la cattiva postura e i disturbi delle strutture periferiche (es. arti inferiori), attraverso le attività neuromotorie miofasciali e la dura madre condizionano funzionalmente le strutture cranio-mandibolari. Al contrario, una catena di disturbi discendenti è presente quando le anomalie della regione craniomandibolare interessano la postura e le aree del corpo che si trovano più distalmente, coinvolgendo anche il bacino e gli arti inferiori.[13][26][27][28]

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E su questo nulla da dire perchè nessuno può negare una correlazione anatomo-funzionale tra sistemi vestibolari, cervelletto, sistema trigeminale e sistema neuromotorio periferico. Questa non è una opinione ma una constatazione scientifica dimostrata e riportata già in qualche parte di Masticationpedia.

Figura 1: Vestibula Evoked Myogenic Potentials ( vedi capitolo 'Sistemi Complessi'

I VEMP, tradotto in Potenziali Evocati Miogenici Vestibolari ne sono la dimostrazione. Gli stimoli acustici possono evocare risposte riflesse EMG nel muscolo massetere chiamate Vestibular Evoked Myogenic Potentials (VEMPs). Anche se questi risultati sono stati precedentemente attribuiti all'attivazione dei recettori cocleari (suono ad alta intensità), questi possono anche attivare i recettori vestibolari. Poiché studi anatomici e fisiologici, sia negli animali che nell'uomo, hanno dimostrato che i muscoli masseteri sono un bersaglio per gli ingressi vestibolari, gli autori di questo studio hanno rivalutato il contributo vestibolare per i riflessi masseterici. Questo è un tipico esempio di 'Sistema Complesso' di livello base in quanto consiste di due soli sistemi nervosi cranici ma, allo stesso tempo, interagiscono attivando circuiti mono e polisinaptici (Figura 1).

Precedenti pubblicazioni che tentano di valutare l'impatto delle anomalie craniofacciali sulla postura e sulla stabilità si concentrano, tra l'altro, sull'analisi dei pazienti che presentano sintomi di disturbi temporo-mandibolari. È stato dimostrato che i cambiamenti nell'articolazione temporomandibolare (ATM) possono avere un impatto diretto sull'attività muscolare in termini di postura, stabilità e prestazioni fisiche.[17][29][30] Tuttavia, viene evidenziata la mancanza di studi di alta qualità che utilizzino strumenti di misurazione avanzati per comprendere meglio il fenomeno in esame.[31] Gli autori dello studio hanno valutato l'impatto delle anomalie masticatorie sul controllo posturale e si concentra sulla valutazione di individui con malocclusioni specifiche che determinano la posizione anteroposteriore della mandibola. Secondo alcuni ricercatori, la malocclusione, come la TMD, può colpire il sistema osteoarticolare di tutto il corpo e diventare fonte di dolore persistente e favorire lo sviluppo e la perpetuazione di alcuni difetti posturali. Secondo gli autori citati, i disturbi occlusali possono comportare un'alterata stimolazione dei propriocettori parodontali, provocando modificazioni della tensione dei muscoli del collo e dei muscoli posturali e modificazioni della posizione della testa, seguite da modificazioni compensatorie delle regioni anatomiche nelle loro immediate vicinanze. Nel tempo, questo può influenzare la postura, la posizione del baricentro o il contatto del piede con il suolo.[13][26][27][32][33]

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Figura 2: Risposte elettrofisiologiche trigeminali.

Ciò potrebbe anche essere vero ma contestualmente dovrebbe essere dimostrabile per non incombere in errori diagnostici come quello che presenteremo nel corso della sezione dedicata alla 'Occlusione e Postura. Il paziente che presenteremo, effettivamente, riferiva esclusivamente un disturbo masticatorio tale da richiedere continui rifacimenti riabilitativi al proprio dentista. Come possiamo dare prova di questo disturbo occlusale al livello neuromotorio tale che possa condizionare anche il sistema vestibolare, il cervelletto ed altre Centri Cerebrali? Di fronte ad una asimmetria marcata come quella mostrata in Figura 2 non possiamo, certamente, negare un disturbo trigeminale che spesso è correlato ad una malocclusione. In Figura 2A si può notare una lieve asimmetria del tracciato EMG interferenziale tra il massetere destro e sinistro così pure dei MEP della radice trigeminale (Figura 2B) tanto quanto l'assenza del potenziale d'azione sul massetere destro nelle risposte riflesse mandibolari ( Figura 2C). Come vedremo nei capitoli che riguardano questo paziente queste risposte abnormi elettrofisiologie trigeminali non hanno nulla a che vedere con i disturbi occlusali tanto meno dei disturbi della postura.

Tuttavia, esiste ancora una lacuna nelle conoscenze scientifiche sulla relazione tra struttura craniofacciale e controllo posturale spinale nei pazienti con malocclusione. Inoltre, i documenti disponibili mostrano problemi legati al numero ridotto di soggetti, al numero ridotto di parametri testati o alla selezione di strumenti di misurazione affidabili.[23][34][35]

La malocclusione, su cui si concentrano questi studi, può derivare da anomalie nella struttura e nell'allineamento delle ossa della mascella e della mandibola in relazione tra loro o da una disposizione anormale delle arcate dentarie.

Angle ha suggerito una classificazione di occlusione e malocclusione basata sulla posizione anteroposteriore del primo molare e sulla posizione dei canini.[36][37]La malocclusione è spesso una condizione congenita, derivante da fattori ereditari o ambientali. È anche causato da fattori locali, come un modello di anormale di respirazione o difetti posturali, nonché parafunzioni orali come mangiarsi le unghie o digrignare i denti (bruxismo).[37] Secondo le analisi di Lombardo, le anomalie occlusali si verificano in media nel 56% della popolazione generale.[38] La loro prevalenza aumenta con l'età. Dato l'aumento della loro prevalenza nei gruppi di età successivi e le conseguenze che comportano, è ragionevole aspettarsi un gran numero di pazienti adulti che necessiteranno di un trattamento multidisciplinare complesso e costoso.[38][39]

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Figura 3: rcMIR in paziente bruxista

Riguardo il bruxismo[37] non possiamo certamente parlare di certezze scientifiche o prendere in considerazione l'incidenza del bruxismo nella popolazione perchè come descritto nel capitolo specifico riguardante il nostro paziente 'Bruxer' aveva una occlusione perfetta e risposte neuromuscolari apparentemente nella norma se non fosse stato per l'approfondimento dello studio del caso ed aver evidenziato una ipereccitabilità neuronale con il test del ciclo di recupero inibitorio masseterino crMIR (Figura 3). Nonostante il paziente era in uno stato di ipereccitabilità neuronale che prendeva l'intero emilato sinistro con rigidità degli arti superiori non ha mai accusato problemi posturali. Con questo si vuole sottolineare che nonostante ci siano delle correlazione tra diverse aree associative cerebrali quali la vestibolare, la trigeminale, il mesencefalo e quant'altro ciò non dà diritto al clinico di fondare su queste opinioni assiomatiche la diagnosi.

Data l'elevata percentuale di pazienti con malocclusione [20][21] e le segnalazioni contraddittorie circa le relazioni in questione, [16][17][18][19][20][21][22][23][24][25] la necessità di ulteriori conoscenze e l'analisi delle malocclusioni individuali e delle anomalie muscoloscheletriche associate in condizioni dinamiche e statiche è ragionevole. C'è ancora una mancanza di ricerca sull'effetto dell'occlusione sulla stabilità posturale e sulla distribuzione della pressione plantare durante la posizione eretta e la deambulazione nello stesso gruppo di adulti con Angle Class I, II e III.

Contenuti a confutazione della correlazione

Per quanto riguarda gli autori che contestano la correlazione tra Occlusione e postura possiamo riportare i risultati di Giuseppe Perinetti et al.[23] su 122 soggetti, inclusi 86 maschi e 36 femmine (fascia di età compresa tra 10,8 e 16,3 anni) risultati negativi per disordini temporomandibolari o altre condizioni che interessano i sistemi stomatognatici, ad eccezione della malocclusione. Una valutazione dell'occlusione dentale ha incluso fase della dentatura, classe molare, overjet, overbite, crossbite anteriore e posteriore, scissorbite, affollamento mandibolare e deviazione della linea mediana dentale. Inoltre, la postura del corpo è stata registrata attraverso la posturografia statica utilizzando una piattaforma di forza verticale. Le registrazioni sono state eseguite in due condizioni, vale a dire

  1. posizione di riposo mandibolare (RP)
  2. posizione intercuspidale dentale (ICP).

La conclusione fu che tutti i parametri posturografici presentavano una grande variabilità ed erano molto simili tra le condizioni di registrazione. Inoltre, è stato osservato un numero limitato di correlazioni debolmente significative, principalmente per la fase di overbite, quando si utilizzano modelli multivariati.

I risultati attuali dell'autore furono che riguardo l'uso della posturografia come ausilio diagnostico per i soggetti affetti da malocclusione dentale, non ci sono evidenze di correlazioni clinicamente rilevanti tra tipologia di malocclusione e postura corporea.

Un altro interessante articolo nel gruppo contestano la correlazione viene da Benjamin Scharnweber et al.[24] ha esaminati 87 soggetti maschi con un'età media di 25,23 ± 3,5 anni (da 18 a 35 anni). Sono stati analizzati i modelli dentali dei soggetti. Il controllo posturale e la distribuzione della pressione plantare sono stati registrati da una piattaforma di carico. Possibili fattori di influenza ortodontici e ortopedici sono stati determinati da un'anamnesi o da un questionario. Tutti i test eseguiti sono stati randomizzati e ripetuti tre volte ciascuno per la posizione intercuspidale (ICP) e l'occlusione bloccata (BO). In questo studio è risultato che la posizione occlusale ICP aumenta l'oscillazione del corpo nei piani frontale (p ≤ 0,01) e sagittale (p ≤ 0,03) rispetto alla posizione BO, mentre tutte le altre 29 correlazioni erano indipendenti dalla posizione dell'occlusione. Per entrambi i casi ICP o BO, è stato riscontrato che la terapia angolare, lo spostamento della linea mediana, il morso incrociato o la terapia ortodontica non hanno alcuna influenza sul controllo posturale o sulla distribuzione della pressione plantare (p > 0,05).

In conclusione l'autore conferma che parametri dentali persistenti non hanno alcun effetto sull'oscillazione posturale. Inoltre, il controllo posturale e la distribuzione della pressione plantare sono risultati essere criteri posturali indipendenti.

«Dopo questa dovuta introduzione alla sezione di 'Occlusione e Postura' possiamo passare al capitolo specifico riguardante un paziente con evidenti problemi posturali.»
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