Conclusioni sullo status quo nella logica del linguaggio medico riguardo al sistema masticatorio

Il modello qui presentato, ovviamente, è notevolmente complesso perché in questo contesto è stata presentata solo la procedura concettuale da seguire: vedremo più avanti nel corso della lettura che il tutto si concretizzerà in un'interessante modellazione delle risposte elettrofisiologiche del trigemino da cui un verrà creato un modello clinico mesoscopico, di cui possiamo già anticipare il nome: Index $\Psi$Attraverso questo Indice $\Psi$, potremmo valutare in dettaglio e rapidamente, lo stato del sistema trigemino, nonché valutare se il paziente è in 'Normocclusione' o in 'Malocclusione' ma soprattutto poter fare una diagnosi differenziale tra patologie organiche strutturali e funzionali. Troppo spesso, purtroppo, si assiste a classificare una patologia in base alla sintomatologia ma quest'ultima è comunque un evento molto movimentato per un'ampia gamma di disturbi organici e potrebbe portare a una diagnosi errata.

 

Article by  Gianni Frisardi

 

Introduzione

Dopo un percorso lessicale riguardante lo status quo nel campo della diagnostica del sistema masticatorio, a volte apparentemente fuori tema, siamo giunti allo stadio in cui tutti i discorsi si cristallizzano nella pratica clinica e quindi cercheremo di spiegare il perché di tanta dialettica lunghezza.

In primo luogo, possiamo difendere questa strategia di esposizione concettuale con la difficoltà del cambiamento di mentalità che è generalmente innato nell'essere umano, come spiega così chiaramente Kuhn nella sua filosofia scientifica dei 'Paradigmi'. Ci ha insegnato che i nuovi paradigmi, vale a dire la 'Scienza Straordinaria', generano tenaci oppositori alla loro accettazione. Anche questo è giustificabile, perché ci sono una miriade di narratori in giro, anche se è anche vero che i nuovi paradigmi destabilizzano il potere acquisito ed è per questo che vengono spesso rifiutati anche da ambienti culturali confermati.

Detto questo, però, il fatto è che qui è coinvolto un essere umano chiamato 'Paziente', e la restrizione del campo culturale e progressista non va a scapito dell'uomo di potere (un professore, un politico, . ..) ma esclusivamente del paziente. Poiché il progetto segue la filosofia Feyerabend, come già detto nelle pagine precedenti, Masticationpedia mostra tutto il suo pensiero scientifico leale, democratico ed etico con idee, fatti e casi clinici, il resto sarà tempo per giudicare la veridicità del progetto.

Errori e cause

Gli errori medici diagnostici tanto quanto gli assiomi su cui si basano i modelli terapeutici sono in continuo contrasto tra i titani della scena clinica scientifica come sottolineano alcuni studi sull'argomento:

• La mancanza di nomenclatura standardizzata e la sovrapposizione di definizioni di errori medici ha ostacolato l'analisi, la sintesi e la valutazione dei dati.
• Il processo diagnostico è collaborativo e coinvolge il paziente, il medico, il sistema sanitario e i suoi vari stakeholder
• I fattori che contribuiscono all'errata diagnosi includevano conoscenze e abilità del dentista, tempo inadeguato, mancanza di comunicazione tra colleghi e pregiudizi cognitivi come la chiusura prematura basata sull'esperienza precedente. Alcuni partecipanti hanno percepito che un errore si verifica solo quando la scelta del trattamento porta a un danno. Le strategie suggerite dai partecipanti per prevenire questi errori richiedevano un tempo adeguato per indagare su un caso, formare gruppi di studio, aumentare la comunicazione e porre maggiore enfasi sulla diagnosi differenziale.

Questi tre riferimenti bibliografici sono bastati per estrapolare alcuni concetti essenziali come:

• nomenclatura standardizzata, che presuppone la necessità di metodologie formali, come nelle scienze matematiche e fisiche, e non di modelli soggettivi e/o esclusivamente descrittivi.
• il processo diagnostico inteso come un 'Osservabile' in cui sono coinvolti più elementi, quali l'osservatore, lo strumento di misura, il paziente oltre alla capacità di interpretare il linguaggio verbale e decodificare il segnale crittografato del sistema osservato;
• porre maggiore enfasi sulla diagnosi differenziale, elemento chiave che cercheremo di dimostrare in pratica con alcuni casi citati nei capitoli precedenti.

Un linguaggio coerente

Queste citazioni e domande ci hanno portato a una descrizione più appropriata e approfondita degli argomenti trattati nei capitoli precedenti, perché non si può parlare di nomenclatura standardizzata, processo diagnostico e diagnosi differenziale senza parlare di:

• Epistemologia della conoscenza

L'epistemologia (dal greco ἐπιστήμη, epistème, "conoscenza certa" o "scienza", e λόγος, logos, "discorso") è quella branca della filosofia che si occupa delle condizioni in cui si può ottenere la conoscenza scientifica e dei metodi per raggiungerla conoscenza. Il termine indica specificamente quella parte della gnoseologia che studia i fondamenti, la validità ei limiti della conoscenza scientifica.

Infatti, un valore pressoché illimitato è stato dato a un test statistico come $P-value$ e ai dati statistici di una 'Probabilità Classica' basata sul Teorema di Bayes (di cui parleremo nei prossimi capitoli) per poi assistere ad un freno relativo sull'argomento $P-value$ e tutto ciò è 'Epistomologia', tutto ciò quasi spontaneamente ha messo in luce un altro passaggio fondamentale quello dell' 'Interdisciplinarietà', fenomeno che solo con grande sforzo viene riconosciuto importante quanto le discipline specialistiche.

• Interdisciplinarità

Il paradigma filosofico alternativo proposto, chiamato "Paradigma ingegneristico della scienza", implica ipotesi filosofiche alternative su aspetti quali lo scopo della scienza, il carattere della conoscenza, i criteri epistemici e pragmatici per l'accettazione della conoscenza e il ruolo degli strumenti tecnologici. Di conseguenza, i ricercatori hanno bisogno dei cosiddetti 'scaffold metacognitivi' per aiutare nell'analisi e nella ricostruzione di come la "conoscenza" è costruita in diverse discipline. Proprio questi 'scaffold metacognitivi' hanno permesso di considerare un'esigenza importante nella diagnostica quella della 'conoscenza di base' che tende a ridurre la vaghezza e l'ambiguità della logica del linguaggio medico.

La ricerca di base è tutt'altra cosa rispetto alla ricerca basata sul progresso industriale e sociale a volte in conflitto tra loro nel senso che non sempre la ricerca industriale termina in un benefit sociale.

• Logica di linguaggio medico

Queste premesse ci hanno condotto alla descrizione di modelli di 'logica fuzzy' in cui la 'Conoscenza di base' è stratificata a più livelli del contesto in molteplici discipline, accrescendone la capacità di diagnosi differenziale. Tutto questo è 'Logica del linguaggio medico' con cui abbiamo seguito l'iter diagnostico della nostra povera paziente 'Mary Poppins' che per 10 anni sperava in una diagnosi certa nonostante i vari tentativi di proposizioni clinico-scientifiche in ambito odontoiatrico e neurologico:

Proposizioni nel contesto odontoiatrico

$\delta _{1}=$ Referto radiologico positivo dell'ATM in Figura 2

$\delta _{2}=$ Referto radiologico CT positivo dell'ATM in Figura 3

$\delta _{3}=$ Referto assiografico positivo dei tragitti condirai in Figura 4

$\delta _{4}=$ Asimmetria del pattern interferenziale EMG in Figura 5

Proposizioni nel contesto neurologico

${\gamma _{1}}=$ Jaw jerk in Figura 6

${\displaystyle \gamma _{2}}=$ Periodo silente meccanico masserterino in Figura 7

${\displaystyle \gamma _{3}}=$ ipertrofia del massetere destro da CT cranica in Figura 8

Proposizioni nel contesto odontoiatrico

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  Figura 1: Paziente in ingresso al Dipartimento di Neuro Gnatologia Funzionale che riferisce da 10 anni dolore orofacciale emilaterale destro con precedente diagnosi di Disfunzione Temporomandibolare.

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  Figura 2: $\delta _{1}=$ Stratigrafia dell'ATM del paziente che mostra segni di appiattimento condilare e osteofiti

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  Figure 3: $\delta _{1}=$ Computed Tomography of the TMJ showing the flattening of the TMJ

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  Figura 4: $\delta _{1}=$ Assiografia del paziente che mostra un appiattimento del pattern masticatorio sul condilo destro

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  Figura 5: $\delta _{2}=$ Pattern interferenziale EMG. Tracce superiori sovrapposte corrispondenti al massetere destro, in basso al massetere sinistro.

Proposizioni nel contesto neurologico

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  Figura 6: ${\gamma _{1}}=$ Jaw jerk rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri destro (tracce superiori) e sinistro (tracce inferiori)

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  Figura 7: $\gamma _{2}=$ Periodo di silenzio meccanico rilevato elettrofisiologicamente sui masseteri di destra (tracce sovrapposte superiori) e di sinistra (tracce sovrapposte inferiori)

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  Figura 8: $\gamma _{3}=$ La TC mostra un'evidente ipertrofia del massetere destro

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  Figura 9: Paziente in uscita dal Reparto di Neuro Gnatologia Funzionale dopo 1 settimana con diagnosi differenziale di 'Spasmo Emimasticatorio'

Any colleague, even if of excellent clinical preparation in his own exclusive scientific dental context, would have had considerable difficulty in making a differential diagnosis between 'Temporomandibular Disorders' and 'Neuromotor Damage' without implementing his 'basic knowledge' on the exclusively neurophysiological phenomenon of Synaptic trasmissione in the dedicated chapter. Here, in fact, the limits of the $P-value$, classical probability and Bayes statistical processes referring to specific contents of the discipline in question.

• The encrypted code sent out by the trigeminal system, the one to be decrypted, was:

«Ephaptic trasmission»
(we will discuss it extensively in the chapter 'Hemimasticatory Spasm')

Already serious complexities of medical reality and difficulties of an ambiguous and vague logic of language, are worsened by additional problems related to the peculiar interpretation of the phenomena, an approach which is substantially dichotomous: a phenomenon that is physical, chemical or biological, can be interpreted through a deterministic mindset (a 'cause/effect only', one) which falls into a classical probability, or prefers an exclusively probabilistic description of the reality, called quantum probability.

After these considerations, we have proposed to think of a superposition of states in a system, starting a priori from the solid belief that an asymptomatic subject is simultaneously healthy and sick, until the 'Observable' is measured through an instrument. Leaving aside the various possible interpretations, the collapse of orthodox thought will be caused by its interaction with a macroscopic measuring object; that is when this 'Observable' is observed by the observer.

We have therefore generated an 'Observable' (which includes the physical state of the system itself), an observer and a measuring instrument.

Introduction to quantum-like diagnostics

As already described in the dedicated chapters, the quantum-like strategy exclusively concerns the epistemological and probabilistic aspect, and has no correlation with the typical characteristics of quantum particle physics, although it extrapolates probabilistic mathematics. To be precise, the formula $\psi (t_{1})=|1\rangle |vivo\rangle +|0\rangle |morto\rangle$ is not complete: we have to multiply each term to the right of the equation with a number. The number indicates the 'probability' that the specific event will occur, the complete formula will then be:

$\psi (t_{1})={\sqrt {p_{1}}}|1\rangle |alive\rangle +{\sqrt {p_{0}}}|0\rangle |dead\rangle$

The number indicates the (square rooted) probability that the specific event will occur.

Let's take an example that brings us back closer to the medical field:

If the event $|1\rangle |healty\rangle$ has a 50% chance of occurrence and the event $|0\rangle |sick\rangle$ has 50% to occur then the formula becomes (less than phase factors)

$\psi (t)={\sqrt {5}}0\%|1\rangle |healthy\rangle +{\sqrt {5}}0\%|0\rangle |sick\rangle$

which in more exact mathematical terms turns into

$\psi (t)={\sqrt {0}}.5|1\rangle |healthy\rangle +{\sqrt {0}}.5|0\rangle |sick\rangle$

In this way, two other limits of laboratory diagnostics measuments are deduced: that of $K_{brain}$ analogous values to the Heisenberg uncertainty principle, suggesting a common underlying architecture of human brain activity in resting and task conditions and classical probability vs quantum probability which substantially cast indecision on the interpretation of clinical and diagnostic phenomena.

A practical example

Let's spend a minute to take a look at this example:

Entry level:

Malocclusion

Normocclusion

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  Figure 10a: Patient in entry in the Functional Neuro Gnathology department referred by colleagues for orthodontic and orthodontic treatment.
  Orthodontically speaking, it would be irreverent not to consider the patient in a state of malocclusion. According to orthodontic canons, this is a case that has to be treated both orthodontically and surgically to restore a hypothetical 'Normocclusion';
  yet, we will see that the reality is quite different

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  Figure 10b: Patient in entry in the Functional Neuro Gnathology department, referred by colleagues for a prosthetic rehabilitation of edentulous mandibles considered to be in a condition of 'normal occlusion' after having been surgically treated with a bimaxillary orthognathic intervention.
  The patient, therefore, would find himself in a condition of 'Normocclusion;
  yet, we will see in this case too that the reality is quite different.

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  Figure 11a: Determination of the (structural or organic) anatomical symmetry of the patient's motor trigeminal nervous system in figure 1 with Malocclusion. The area of the graph (latency-amplitude) gives for the right side the value 13.15 mV / ms, for the left side a value of 13.60 mV / ms
  This indicates a symmetry difference of 0.8%.

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  Figure 11b: Determination of the anatomical symmetry of the patient's nervous system "figure 1 malocclusion". The graph area (latency-amplitude) gives for the right side the value 9.7 mV / ms for the left side a value of 9.69 mV / ms.
  This indicates a symmetry of 0.1%.

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  Figure 12a: Determination of the functional component of the Central Nervous System. The results for patient 1 malocclusion show an area of 1.34 mV / ms and 1.46 mV / ms on the right and left masseter respectively.
  This shows a symmetry difference of 8.2%.

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  Figure 12b: Determination of the functional component of the Central Nervous System. Results for patient 2 (normocclusion) show an area of 1.37 mV / ms and 0.13 mV / ms on the right and left masseter, respectively.
  This shows a 90.5% symmetry difference.

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  Figure 13a: Execution of the Mechanical Silent Period showing perfect symmetry both in latency and duration as well as a well represented post-inhibition integral area.

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  Figure 13b: Lack of the masseterine mechanical Silent Period on both sides which demonstrates the evident lack of motor neuron recruitment from occlusal instability.

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  Figure 14a: Patient in 'exit' from the Functional Neuro Gnathology department with referencing of 'Occlusal dimorphism' and not of 'Malocclusion'

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  Figure 14b: Patient in 'exit' from the Functional Neuro Gnathology department with severe 'Malocclusion' report to be treated immediately.

Exit level:

Normocclusion

Malocclusion

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In the end, after having somehow considered the axiomatic certainties and deterministic significances in a diagnostic context as critical ($P-value$), and having proposed a quantum probability model that in broad lines follows the path of the Bayes Theorem by adding an interference element (see Khrennikov) in the dedicated chapter, obviously a Hamletic doubt arises

«To be healthy or not to be healthy, that is the question»

Towards a model

The model presented here above, of course, is remarkably complex because in this context only the conceptual procedure to follow has been presented: we will see later in the course of reading that everything will materialize in an interesting modeling of the trigeminal electrophysiological responses from which a clinical mesoscopic model will be created, of which we can already anticipate the name: 'Index$\psi$.

Through this Index $\psi$ we wikk be able to evaluate in detail, and quickly, the state of the trigeminal system, as well as to consider whether the patient is in 'Normocclusion' or in 'Malocclusion'

Having said this, however, there is a clarification to avoid falling into misunderstandings such as:

«Then let's not treat anyone anymore»

Well, this is not at all the moral of the story, we would say, instead:

«Yes, of course, we will continue to treat patients, but now we will do it knowing what we are doing from a neurophysiological point of view.»

Another example

Just for the sake of completeness.

Figure 15a shows the previously presented patient undergoing orthognathic surgery; at a first electrophysiological check he showed a wide asymmetry of the reflexes, with lack of the masseterine silent period. This led us, therefore, to confirm the occlusal state of 'Malocclusion'. This could give rise to the above said misunderstandings because, actually, orthognathic will never be able to respect the neurophysiological conditions in an appropriate way: the interventions are complex and must be performed in a condition of curarization that cancels the neuromotor component.

The orthognathic, therefore, intrinsically has a critical limit: the cancellation of the neuromotor component, and still it must necessarily follow the anatomical and occlusal canons. The fact is that, frequently, the anatomical and neuromotor conditions coincide, returning a perfectly successful model from an aesthetic, functional and neuromuscular point of view; but sometimes the pre- and operative conditions prove unsuccessful in this aim.

The occlusal position, and therefore the 'Centric Relationship', necessarily depend on the spatial position of the TMJ and of the mandible after surgical reduction. The finalization procedures, therefore, through anatomical maneuvers, such as the centric recordings, will necessarily return the spatial position appreciated in figure 15b.

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  Figure 15a: Patient in exit from the Functional Neuro Gnathology department with severe 'Malocclusion' report to be treated immediately.

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  Figure 15b: Higher magnification detail to visualize the mandibular incisal position after orthoneurognathic intervention

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  Figure 15c: Detail at higher magnification to visualize shifting of the mandibular incisal position through 'Neuro-evoked Centric Registration'

As previously mentioned, for each problem the code to decrypt should be found, and in this case it is the curarization, that has canceled the neuromotor component; consequently, it is from here that we must start to recover the component.

By performing a neuro evoked Centric recording through a technique of 'Transcranial Electrical Stimulation' of the trigeminal motor roots, the mandibular spatial position will correspond to the neuromotor component and the irrefutable result will be that in figure 15c.

As you can see, the 'Neuro Evoked Centric' has re-established the previously lost neuromotor component, due to curarization with a 3 mm shift of the mandible to the right.

«If the patient had been treated with orthodontics and prostheses in the 'Centric Relation', at the patient's discharge from the maxillofacial departments, we would have had an excellent aesthetic and occlusal result in 'Neuromotor disaster'»

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Bibliography & references