Conclusions sur le statu quo dans la logique du langage médical concernant le système masticatoire

Évidemment, le modèle présenté ici est d'une complexité remarquable car dans ce contexte seule la démarche conceptuelle à suivre a été présentée : nous verrons plus tard au cours de la lecture que le tout prendra la forme d'une modélisation intéressante des réponses électrophysiologiques du nerf trijumeau à partir duquel a créé un modèle clinique mésoscopique, dont on peut déjà anticiper le nom : Index $\Psi$à travers cet indice $\Psi$,nous avons pu évaluer en détail et rapidement l'état du système trijumeau, ainsi qu'évaluer si le patient est en 'Normocclusion' ou 'Malocclusion' mais surtout pouvoir faire un diagnostic différentiel entre les pathologies organiques structurelles et fonctionnelles. Trop souvent, malheureusement, on voit une maladie classée selon les symptômes mais ce dernier reste un événement très mouvementé pour un large éventail de troubles organiques et pourrait conduire à un diagnostic erroné.

 

Article by  Gianni Frisardi

 

Introduction

Après un parcours lexical concernant le statu quo dans le domaine du diagnostic de l'appareil masticateur, parfois apparemment hors sujet, nous sommes arrivés au stade où tous les discours se cristallisent dans la pratique clinique et nous allons donc essayer d'expliquer la raison d'une dialectique aussi longue .

Premièrement, on peut défendre cette stratégie d'exposition conceptuelle avec la difficulté du changement de mentalité qui est généralement inné chez l'être humain, comme Kuhn l'explique si bien dans sa philosophie scientifique des « Paradigmes ». Il nous a appris que les nouveaux paradigmes, c'est-à-dire la « science extraordinaire », génèrent des opposants tenaces à leur acceptation. C'est aussi justifiable, car il y a une myriade de conteurs autour, même s'il est aussi vrai que les nouveaux paradigmes déstabilisent le pouvoir acquis et c'est pourquoi ils sont souvent rejetés même par les milieux culturels confirmés.

Cela dit, le fait est qu'il s'agit ici d'un être humain appelé "Patient", et la restriction du champ culturel et progressiste ne se fait pas au détriment de l'homme de pouvoir (professeur, homme politique, . . .) mais exclusivement du patient. Puisque le projet suit la philosophie Feyerabend, comme déjà mentionné dans les pages précédentes, Masticationpedia montre toute sa pensée scientifique loyale, démocratique et éthique avec des idées, des faits et des cas cliniques, le reste sera le temps de juger de la véracité du projet.

Erreurs et causes

Les erreurs médicales diagnostiques autant que les axiomes sur lesquels reposent les modèles thérapeutiques sont en constante opposition entre les titans de la scène clinique scientifique comme le soulignent certaines études sur le sujet :

• L'absence de nomenclature normalisée et le chevauchement des définitions des erreurs médicales ont entravé l'analyse, la synthèse et l'évaluation des donnéesi.
• Le processus de diagnostic est collaboratif et implique le patient, le médecin, le système de santé et ses différents intervenants
• Les facteurs contribuant à l'erreur de diagnostic comprenaient les connaissances et les compétences du dentiste, le manque de temps, le manque de communication entre collègues et les biais cognitifs tels que l'arrêt prématuré sur la base d'une expérience antérieure. Certains participants ont perçu qu'une erreur ne se produit que lorsque le choix du traitement entraîne un préjudice. Les stratégies suggérées par les participants pour prévenir ces erreurs nécessitaient suffisamment de temps pour enquêter sur un cas, former des groupes d'étude, accroître la communication et mettre davantage l'accent sur le diagnostic différentiel.

Ces trois références bibliographiques ont suffi à extrapoler quelques notions essentielles telles que :

• nomenclature normalisée, qui suppose la nécessité de méthodologies formelles, comme dans les sciences mathématiques et physiques, et non de modèles subjectifs et/ou exclusivement descriptifs.
• le processus de diagnostic compris comme un 'Observable' dans lequel plusieurs éléments sont impliqués, tels que l'observateur, l'instrument de mesure, le patient ainsi que la capacité d'interpréter le langage verbal et de décoder le signal crypté du système observé;
• mettre davantage l'accent sur le diagnostic différentiel, un élément clé que nous essaierons de démontrer en pratique avec quelques cas mentionnés dans les chapitres précédents.

Un langage cohérent

Ces citations et questions nous ont conduits à une description plus appropriée et approfondie des sujets abordés dans les chapitres précédents, car on ne peut pas parler de nomenclature normalisée, de processus diagnostique et de diagnostic différentiel sans parler de :

• Épistémologie de la connaissance

L'épistémologie (du grec ἐπιστήμη, epistème, "certaines connaissances" ou "science", et λόγος, logos, "discours") est cette branche de la philosophie qui traite des conditions dans lesquelles la connaissance scientifique peut être obtenue et des méthodes pour atteindre connaissances. Le terme désigne spécifiquement la partie de l'épistémologie qui étudie les fondements, la validité et les limites des connaissances scientifiques.

En effet, une valeur presque illimitée a été donnée à un test statistique tel que $P-value$ et aux données statistiques d'une 'Probabilité Classique' basée sur le Théorème de Bayes (dont nous parlerons dans les prochains chapitresi) pour assister ensuite à un frein relatif sur le sujet $P-value$ et tout cela, c'est « l'épistomologie », qui a presque spontanément mis en lumière une autre étape fondamentale, celle de « l'interdisciplinarité », un phénomène qui n'est reconnu aussi important que les disciplines spécialisées qu'avec beaucoup d'efforts.

• Interdisciplinarité

Le paradigme philosophique alternatif proposé, appelé "Engineering Paradigm of Science", implique des hypothèses philosophiques alternatives sur des aspects tels que le but de la science, le caractère de la connaissance, les critères épistémiques et pragmatiques pour l'acceptation de la connaissance et le rôle des outils technologiques. Par conséquent, les chercheurs ont besoin de ce qu'on appelle des « échafaudages métacognitifs » pour aider à l'analyse et à la reconstruction de la façon dont la « connaissance » est construite dans différentes disciplines. Précisément ces « échafaudages métacognitifs » ont permis de considérer un besoin important en diagnostic celui de « connaissances de base » qui tend à réduire le flou et l'ambiguïté de la logique du langage médical.

La recherche fondamentale est assez différente de la recherche fondée sur le progrès industriel et social qui s'opposent parfois en ce sens que la recherche industrielle n'aboutit pas toujours à un bénéfice social.

• Logique du langage médical

Ces locauxnous ont conduits à la description de modèles de « logique floue » dans lesquels les « connaissances de base » sont stratifiées à plusieurs niveaux du contexte dans plusieurs disciplines, augmentant leur capacité de diagnostic différentiel. Tout cela est 'Medical Language Logic' avec lequel nous avons suivi le processus de diagnostic de notre pauvre patiente 'Mary Poppins' qui pendant 10 ans espérait un certain diagnostic malgré diverses tentatives de propositions clinico-scientifiques dans les domaines dentaire et neurologique :

Propositions dans le contexte dentaire

$\delta _{1}=$ Rapport de radiologie positif de l'ATM dans la figure 2

$\delta _{2}=$ Rapport de radiologie CT positif de l'ATM dans la figure 3

$\delta _{3}=$ Rapport axiographique positif des trajets condirai de la figure 4

$\delta _{4}=$ Asymétrie du diagramme d'interférence EMG dans la figure 5

Propositions dans le contexte neurologique

${\gamma _{1}}=$ Secousse de la mâchoire dans la figure 6

${\displaystyle \gamma _{2}}=$ Période de silence mécanique Masserterino dans la figure 7

${\displaystyle \gamma _{3}}=$hypertrophie du masséter droit à partir d'un scanner crânien sur la figure 8

Propositions dans le contexte dentaire

• 

  Figura 1:Patient entrant dans le département de neuro-gnathologie fonctionnelle qui signale une douleur orofaciale hémilatérale droite depuis 10 ans avec un diagnostic antérieur de dysfonctionnement temporo-mandibulaire.

• 

  Figura 2: $\delta _{1}=$ Stratigraphie de l'ATM du patient montrant des signes d'aplatissement condylien et d'ostéophytes

• 

  Figure 3: $\delta _{1}=$ Tomographie informatisée de l'ATM montrant l'aplatissement de l'ATM

• 

  Figura 4: $\delta _{1}=$Axiographie du patient montrant un aplatissement du schéma masticatoire sur le condyle droit

• 

  Figura 5: $\delta _{2}=$ Modèle d'interférence EMG. Traces supérieures superposées correspondant au masséter droit, inférieures au masséter gauche.

Propositions dans le contexte neurologique

• 

  Figura 6: ${\gamma _{1}}=$ Jaw jerk détecté électrophysiologiquement sur les masséters droit (traces supérieures) et gauche (traces inférieures)

• 

  Figura 7: $\gamma _{2}=$Période de silence mécanique détecté électrophysiologiquement sur les masséters droit (traces superposées supérieures) et gauche (traces superposées inférieures)

• 

  Figura 8: $\gamma _{3}=$ La TDM montre une hypertrophie claire du masséter droit

• 

  Figura 9: Patient quittant le service de Neuro-Gnathologie Fonctionnelle après 1 semaine avec diagnostic différentiel de 'Spasme Hémasticatoire'

N'importe quel collègue, même s'il avait une excellente préparation clinique dans son propre contexte scientifique dentaire exclusif, aurait eu beaucoup de mal à faire un diagnostic différentiel entre les «troubles temporo-mandibulaires» et les «dommages neuromoteurs» sans mettre en œuvre ses «connaissances de base» sur le phénomène exclusivement neurophysiologique de Transmission synaptique dans le chapitre dédié. Voici, en effet, les limites de la $P-value$, la probabilité classique et les processus statistiques de Bayes se référaient à des contenus spécifiques de la discipline étudiée.

• Le code crypté envoyé par le système trijumeau, celui à décrypter, était :

«Transmission éphaptique»
(nous en parlerons longuement dans le chapitre "spasme hémimasticatoire")

Aux complexités déjà sérieuses de la réalité médicale, d'une logique ambiguë et floue du langage, s'ajoutent d'autres problèmes liés à l'interprétation particulière des phénomènes, une approche essentiellement dichotomique : un phénomène physique, chimique ou biologique peut être interprété à travers une mentalité déterministe (cause/effet) qui s'inscrit dans une probabilité classique, ou par une description exclusivement probabiliste de la réalité, appelée 'probabilité quantique'.

Après ces considérations, nous avons proposé de simuler une superposition d'états dans un système, partant a priori de la solide croyance qu'un sujet asymptomatique est à la fois sain et malade, jusqu'à mesurer l' « Observable » par la mesure. Au-delà des différentes interprétations possibles, l'effondrement de la pensée orthodoxe sera provoqué par son interaction avec un objet de mesure macroscopique ; c'est-à-dire lorsque cet 'Observable' est observé par l'observateur.

Nous avons donc généré un 'Observable' (qui inclut l'état physique du système lui-même), un observateur et un instrument de mesure.

Introduction au diagnostic quantique

Comme déjà décrit dans les chapitres dédiés, la stratégie quantique concerne exclusivement l'aspect épistémologique et probabiliste, et n'a aucune corrélation avec les caractéristiques typiques de la physique quantique des particules, bien qu'elle extrapole les mathématiques probabilistes. Pour être précis, la formule $\psi (t_{1})=|1\rangle |vivo\rangle +|0\rangle |morto\rangle$n'est pas complète : il faut multiplier chaque terme à droite de l'équation par un nombre. Le nombre indique la « probabilité » que l'événement spécifique se produise, la formule complète sera donc :

$\psi (t_{1})={\sqrt {p_{1}}}|1\rangle |vivo\rangle +{\sqrt {p_{0}}}|0\rangle |morto\rangle$

Le nombre indique la probabilité (racine carrée) que l'événement spécifique se produise.

Prenons un exemple qui nous rapproche du domaine médical :

Si l'événement $|1\rangle |sano\rangle$ a 50 % de chances de se produire et l'événement$|0\rangle |malato\rangle$doit se produire à 50 %, de sorte que la formule devient (moins les facteurs de phase)

$\psi (t)={\sqrt {5}}0\%|1\rangle |sano\rangle +{\sqrt {5}}0\%|0\rangle |malato\rangle$

qui, en termes mathématiques plus exacts, devient

$\psi (t)={\sqrt {0}}.5|1\rangle |sano\rangle +{\sqrt {0}}.5|0\rangle |malato\rangle$

On en déduit ainsi deux autres limites des mesures diagnostiques en laboratoire : celle de $K_{brain}$ valori analoghi al principio di 'Indeterminazione di Heisenberg',et l'incompatibilité entre probabilité classique vs probabilité quantique qui jette considérablement l'indécision sur l'interprétation des phénomènes cliniques et diagnostiques.

Un exemple pratique

Prenons le temps de jeter un œil à cet exemple :

Livello in entrata

Malocclusione

Normocclusione

• 

  Figure 10a:Patient entrant dans le service de Neuro Gnathologie Fonctionnelle référé par des collègues pour un traitement orthodontique. D'un point de vue orthodontique, il serait irrévérencieux de ne pas considérer le patient en état de « malocclusion ». Selon les canons orthodontiques, il s'agit d'un cas qui doit être traité à la fois orthodontiquement et chirurgicalement pour restaurer une hypothétique « Normocclusion » ; cependant, nous verrons que la réalité est tout autre

• 

  Figure 10b:Un deuxième patient entrant dans le service de Neuro Gnathologie Fonctionnelle, référé par des collègues pour une réhabilitation prothétique des patients édentés, après avoir été traité chirurgicalement avec une opération orthognathique bimaxillaire. L'état occlusal du patient avait été considéré par des collègues comme étant dans un état de 'Normocclusion', cependant, nous verrons également dans ce cas que la réalité est tout autre.

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• 

  Figure 11a: Détermination de la symétrie anatomique (structurelle ou organique) du système nerveux moteur trijumeau du patient sur la figure 1 avec Malocclusion. La zone graphique (latence-amplitude) donne une valeur de 13,15 mV/ms pour le côté droit, une valeur de 13,60 mV/ms pour le côté gauche

• 

  Figure 11b: Détermination de la symétrie anatomique du système nerveux du patient "figure 1 malocclusion". La zone graphique (latence-amplitude) donne une valeur de 9,7 mV/ms pour le côté droit et une valeur de 9,69 mV/ms pour le côté gauche.

• 

  Figure 12a: Détermination de la composante fonctionnelle du Système Nerveux Central. Les résultats de la malocclusion du patient 1 montrent une aire de 1,34 mV/ms et 1,46 mV/ms sur le masséter droit et gauche, respectivement. Cela montre une asymétrie entre les côtés de seulement 8,2 %.

• 

  Figure 12b: Détermination de la composante fonctionnelle du Système Nerveux Central. Les résultats pour le patient 2 (normocclusion) montrent une aire de 1,37 mV/ms et 0,13 mV/ms sur le masséter droit et gauche, respectivement. Cela montre une asymétrie entre les côtés de plus de 90 %.

• 

  Figure 13a:Performance de la période silencieuse mécanique montrant une symétrie parfaite à la fois en latence et en durée, ainsi qu'une zone intégrale post-inhibitrice bien représentée.

• 

  Figure 13b:Absence de la période de silence mécanique de part et d'autre du masséter qui démontre le manque évident de recrutement des motoneurones dû à l'instabilité occlusale.

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• 

  Figure 14a: Premier patient 'sortant' du service de Neuro Gnathologie Fonctionnelle diagnostiqué avec 'dimorphisme occlusal' et non 'malocclusion'

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  Figure 14b:Deuxième patient "sortant" du service de Neuro Gnathologie Fonctionnelle avec un rapport de "Malocclusion" grave à traiter immédiatement.

Livello in uscita:

Normocclusione

Malocclusione

Au final, après avoir quelque peu considéré comme critiques les certitudes axiomatiques et les significations déterministes dans un contexte diagnostique tel que le $P-value$ et ayant proposé un modèle de 'probabilité quantique' qui suit largement le chemin du théorème de Bayes en ajoutant un élément d'interférence (voir Khrennikov) dans le chapitre dédié, évidemment un doute hamlétique se pose

«Être en bonne santé ou ne pas être en bonne santé, telle est la question»

Verso un modello

Évidemment, le modèle présenté ici est d'une complexité remarquable car dans ce contexte seule la démarche conceptuelle à suivre a été présentée : nous verrons plus tard au cours de la lecture que le tout prendra la forme d'une modélisation intéressante des réponses électrophysiologiques du nerf trijumeau à partir duquel sera créé un modèle clinique mésoscopique, dont on peut déjà anticiper le nom :'Indice $\Psi$'. À travers cela Indice $\Psi$ nous pourrons évaluer en détail et rapidement l'état du système trijumeau ainsi qu'évaluer si le patient est en 'Normocclusion' ou 'Malocclusion'

Cela dit, il y a cependant une précision à apporter afin de ne pas tomber dans des malentendus tels que :

«Alors on ne traite plus personne»

Bon, ce n'est pas du tout la morale de l'histoire, on dirait plutôt:

«Oui, bien sûr, nous continuerons à traiter les patients, mais maintenant nous le ferons en sachant ce que nous faisons d'un point de vue neurophysiologique.»

Un autre exemple

Pour être complet seulement.

la figure 15a montre le deuxième patient présenté précédemment subissant une chirurgie orthognathique ; lors d'un premier contrôle électrophysiologique, il a montré une large asymétrie des réflexes, avec absence de période de silence masséter. Ceci nous a donc conduit à confirmer un état occlusal de « Malocclusion ». Cela pourrait donner lieu aux malentendus précités car, en réalité, l'orthognathique ne pourra jamais respecter adéquatement les conditions neurophysiologiques : les opérations sont complexes et doivent être réalisées dans un état de curarisation qui annule la composante neuromotrice.

Le chirurgien maxillo-facial a donc intrinsèquement une limite critique : l'annulation de la composante neuromotrice, et pourtant il doit nécessairement suivre les canons anatomiques et occlusaux. Le fait est que, fréquemment, les conditions anatomiques et neuromotrices coïncident, aboutissant à un modèle parfaitement réussi d'un point de vue esthétique, fonctionnel et neuromusculaire ; mais parfois les conditions pré et opératoires s'avèrent incongrues à cette fin.

La position occlusale, et donc la 'Centric Relation', dépendent nécessairement de la position spatiale de l'ATM et de la mandibule après réduction chirurgicale. Les procédures de finalisation, par conséquent, par des manœuvres anatomiques (manuelles), telles que des enregistrements centrés, renverront nécessairement la position spatiale appréciée sur la figure 15b.

• 

  Figura 15a: Deuxième patient quittant le service de Neuro Gnathologie Fonctionnelle avec un rapport de 'malocclusion' grave à traiter immédiatement.

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  Figura 15b: Détail de grossissement plus élevé pour visualiser la position incisive mandibulaire après une chirurgie orthognathique

• 

  Figura 15c:Détails à un grossissement plus élevé pour visualiser le changement de position incisive mandibulaire grâce à "l'enregistrement centré neuro-évoqué"

Comme mentionné précédemment, pour chaque problème le code à décrypter doit être trouvé et dans ce cas c'est la curarisation qui a annulé la composante neuromotrice ; par conséquent, c'est à partir de là qu'il faut commencer à récupérer ce dernier.

En réalisant un enregistrement Centric neuro-évoqué par une technique de 'Stimulation Electrique Transcrânienne' des racines motrices du trijumeau, la position spatiale mandibulaire correspondra à la composante neuromotrice et le résultat irréfutable sera celui de la figure 15c.

Comme on peut le voir, le « Neuro Evoked Centric » a rétabli la composante neuromotrice précédemment perdue avec la curarisation, avec un déplacement de 3 mm de la mandibule vers la droite du patient.

«Si le patient avait été traité en 'Manual Centric Relationship', à sa sortie des services maxillo-faciaux, nous aurions eu un excellent résultat esthétique et occlusal en 'Désastre Neuromoteur'»

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Bibliography & references

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particularly focusing on the field of the neurophysiology of the masticatory system
 

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